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POLIZA
N° ITEM
VIGENCIA POLIZA:
DESDE
HASTA
FECHA SINIESTRO
FECHA DENUNCIO
DATOS CONTRATANTE
---
NOMBRE
RUT
DIRECCIÓN
TELÉFONO
¿LOS DATOS DEL ASEGURADO SON LOS MISMOS DEL CONTRATANTE?
Si
No
DATOS ASEGURADO / BENEFICIARIO
---
NOMBRE
RUT
DIRECCIÓN
TELÉFONO
DECLARE CÓMO SUCEDIÓ EL SINIESTRO O ACCIDENTE
---
HORA
DIRECCIÓN EXACTA
COMUNA o CIUDAD
RELATO DE LOS HECHOS
LUGAR DE INSPECCION
OTROS DETALLES
NOTA:
Declaro que los datos más arriba consignados son verificados a mi mejor entender y me declaro conocedor de que cualquier información incondicionalmente falsa inhabilita el cobro de Indemnización.
ENVIAR DENUNCIA
FORMULARIO DENUNCIO SINIESTROS VEHICULOS
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FECHA SINIESTRO
POLIZA
ITEM
DATOS ASEGURADO
---
NOMBRE
RUT
TELÉFONO
EMAIL
¿LOS DATOS DEL ASEGURADO SON LOS MISMOS DE QUIEN REALIZA LA DENUNCIA?
Si
No
QUIEN REALIZA LA DENUNCIA
---
NOMBRE
TELÉFONO
EMAIL
PARENTESCO CON EL ASEGURADO
DECLARE CÓMO SUCEDIÓ EL SINIESTRO O ACCIDENTE
---
HORA
DIRECCIÓN EXACTA
COMUNA o CIUDAD
RELATO DE LOS HECHOS
DAÑOS QUE RECLAMA EL VEHÍCULO ASEGURADO
¿EXISTEN TERCEROS INVOLUCRADOS?
Si
No
DATOS DE TERCERO INVOLUCRADO
---
NOMBRE
RUT
TELÉFONO
PATENTE
DAÑOS QUE RECLAMA EL VEHÍCULO TERCERO
ADJUNTE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS
---
Licencia Conducir por ambos lados
Padrón Vehículo
Declaro Bajo Juramento:
Que la información consignada en este documento es completa y veraz, y que informaré a la Aseguradora de cualquier modificación relativa a la misma. Declaro expresamente conocer y aceptar que cualquier reticencia o declaración falsa de mi parte facultara a la Aseguradora para rechazar el pago de la indemnización reclamada. Además, declaro estar en conocimiento que la entrega de información falsa, tendiente a obtener maliciosamente el pago de la indemnización, ya sea por simular la existencia del siniestro, por haberlo provocado intencionalmente, o por denunciar el siniestro en circunstancias distintas a las verdaderas, ocultando la materia asegurada o aumentando fraudulentamente las pérdidas sufridas, facultan a la Aseguradora para ejercer las acciones penales que correspondan por el delito de fraude al seguro.
FIRMA ASEGURADO:
❌
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